Inomhusradon och hälsorisker
Är det radon eller tobaksrök
som orsakar lungcancer?

Är inomhusradon farligt? Eller är det – som många påstår – tobaksrök som är den verkliga faran? Problemet ställs sällan på sin spets eftersom det ofta är lätt att uppnå gällande gränsvärden vid ny- och ombyggnad. Men det finns undantag. Hur ska man göra i kulturhistoriskt värdefulla byggnader? Ibland kan radonåtgärder ställas mot varsamhetskrav. Göran Stålbom fortsätter en debatt som påbörjades i VVS-Forum år 2002.

Det finns cirka 1,5 miljoner rökare i Sverige och ungefär lika många bor i hus med radon över riktvärdet. Vad ger detta för effekter? Socialstyrelsen skriver: ”I dag beräknas cirka 400 fall av lungcancer per år vara orsakade av radon inomhus. Radon tillsammans med tobaksrök ökar markant risken för lungcancer och 350 av de 400 fallen är rökare. Rökning ensamt är den vanligaste orsaken till lungcancer och cirka 2 200 fall per år, av totalt cirka 2 800, beror på endast rökning. De återstående cirka 200 fallen beror på andra faktorer än rökning eller radon.” Dessa siffror (och det totala antalet cancerfall av tobaksrök) är illustrerade i stapeldiagrammet ovan. Är det så att skillnaden mellan de små staplarna bäst förklaras som en synergieffekt av radon och passiv rökning?

I Badgastein, en skid- och kurort i Österrike, finns sedan gammalt bad med radonhaltigt vatten. Där finns också underjordiska grottor med ”hälsosam och läkande” luft. Den är 40 °C varm, har en relativ fuktighet på 90 procent och en radonhalt på 150 000 Bq/m3.
    När jag först hörde talas om detta framstod det som galenskap. Jag betraktade radon som en väl belagd hälsorisk – ett konkret och seriöst undantag i innemiljödebatten. Men en debattartikel i VVS-Forum nummer 1/2002 gav mig en tankeställare. Tre personer (Pär Esping, Tony Kronevi och Hans Lönn) ifrågasatte radon som verklig risk.
    Starkt tvivlande bläddrade jag igenom en del litteratur men fann snabbt att frågeställarnas undringar inte saknade grund. Visserligen fanns gammal statistik som talade för att gruvarbetare som exponerats för höga radonhalter hade ökad risk för lungcancer. Riskerna med de betydligt lägre nivåer som förekommer inomhus var svårare att få klarhet om.

Radonutredning med flera reservationer
En bra kunskapsöversikt fann jag i radonutredningen (SOU 2001:7). Men dess beskrivning av riskerna från radon i inomhusluft var inte särskilt alarmerande – tvärtom. Och den stod i skarp kontrast mot utredningens rätt vidlyftiga förslag. Jag noterade också att hälften av de sex sakkunniga valde att reservera sig mot den egna utredningens förslag.
    Reservanterna betonade exempelvis att åtgärder mot rökning både är mer rationellt och effektivt om avsikten verkligen är att minska antalet lungcancerfall. Med hänsyn till osäkerheten om det över huvud taget föreligger någon risk med radon i bostäder menade de att man måste väga för- och nackdelar mot varandra. Åtminstone innan man vidtar så långtgående åtgärder mot fastighetsägarna som utredningen föreslog.
    Men jag fördjupade mig inte mer i detta. Jag avvaktade i stället ett svar i VVS-Forum.

Debatten i VVS-Forum fortsätter
Det kom ett svar från en forskare (professor Göran Pershagen) och ett gemensamt från företrädare för tre myndigheter: Statens strålskyddsinstitut (SSI), Boverket och Socialstyrelsen. Svaren var inte klargörande, så frågeställarna upprepade sina frågor i påföljande nummer. Inte heller de nya svaren gav ”kött på benen”, och tydligen tröttnade de tre frågeställarna. Debatten rann ut i sanden och ingen hade blivit klokare.
    Det är självfallet svårt att överföra en komplex vetenskaplig bild till konkreta svar. Kanske var det förklaringen till de vaga svaren? Eller talade man förbi varandra?  Med en förhoppning om större klarhet tar jag åter upp frågorna.

Radonhaltig luft både inne och ute
Radon, en gas, bildas i uranhaltiga material, inte minst i mark och berggrund. Luften mellan sandkorn, grus och stenar får därför höga radonhalter. Detsamma gäller grottor och gruvor. Även grundvatten blir radonhaltigt. Beroende av markens uranhalt får luften i markens håligheter en radonhalt på cirka 10 000–100 000 Bq/m3, ibland ännu mer. Radongasen väller upp ur marken och ligger kvar om det är vindstilla. I uteluft varierar därför radonhalten med plats, årstid, dygn och väder mellan 1 och cirka 300 Bq/m3, med ett årsmedelvärde på cirka 5–25 Bq/m3.
    Bostäder har ofta ett årsmedelvärde på cirka 20–100 Bq/m3. Radon kan komma från byggmaterial, men höga halter beror normalt på att markluft läcker in genom golv och källarväggar. Otäta byggnader på radonmark kan få höga halter. Källare och bottenvåningar på slott, kyrkor och andra gamla byggnader kan ha halter på uppåt 10 000 Bq/m3.
    När man bygger nytt är det i allmänhet inga problem att begränsa radonhalten. Även vid ombyggnad finns normalt goda möjligheter att göra effektiva åtgärder. Men i vissa fall, särskilt i kulturhistoriskt värdefulla byggnader och miljöer, måste man gå varsamt fram. Ventilation av källare kan till exempel orsaka saltvittring på gammalt tegel, medan radonbrunnar, tätning av golv och väggar och andra åtgärder, ibland kan vara svåra att göra på ett varsamt sätt.
    Ibland hjälper inte ens omfattande åtgärder. Det ifrågasätts om man ska tillåta sig vad som helst för att komma under 200 Bq/m3. Ibland får jag frågan: ”är radon verkligen så farligt?” Många säger sig ha hört att ”tobaksrök är det verkliga problemet”. Vad ska man svara?

Energirik alfastrålning
Vi utsätts för joniserande strålning från olika håll. Dels från teknik som röntgenapparater och kärnkraft, dels från naturliga källor som alltid funnits i miljön, mark, sol, världsrymd, dricksvatten, föda och ämnen i den egna kroppen, som kalium-40 och kol-14. Och från radon.
    Olika slag av strålning innebär olika risker. Radon bryts ned till radondöttrar, små metalliska partiklar av polonium, vismut och bly, även dessa radioaktiva. Den risk som satts i fokus är radondöttrar (främst polonium-218 och -214) som fastnat på dammkorn, och vid inandning fastnar på lungornas insida och där avger energirik alfastrålning.
    Alfastrålning har svårt att tränga in i biologisk vävnad. Huden är okänslig mot alfastrålning, eftersom redan dess yttre lager av döda hudceller kraftigt minskar strålningens effekt. Det är troligen inte särskilt farligt att bada i radonhaltigt vatten. Amerikanska undersökningar visar att det inte tycks vara särskilt farligt att dricka det, åtminstone inte för vuxna. Den enda risk som förknippas med radon är lungcancer. Strålningen kan skada DNA i lungcellerna, något som dock ständigt sker, även av andra orsaker. Normalt repareras det och tas om hand av effektiva skyddsmekanismer. Av ännu okända orsaker fungerar det ibland inte.

SSI, Statens Strålskyddsinspektions redovisning av resultaten från ”poolingstudien”, den stora europeiska studie om radonrisker i innemiljöer som presenterades 2004. Osäkerheterna är, som alltid i epidemiologiska studier, mycket stora. Detta gäller även kurvans lutning för ”aldrig-rökare”. Men om man ändå antar att lutningen återger en verklig riskökning, så kan även detta återspegla en effekt av tobaksrök. SSI skriver: ”Hur mycket som miljötobaksrök (så kallad ’passiv rökning’) har påverkat lungcanceruppkomsten för de personer som finns i icke-rökargruppen är fortfarande osäkert”, de framhåller att en stor del av studiens aldrig-rökare kan ha varit utsatta för tobaksrök i hemmet.

Årsdoser i österrikiska grottor
Man ska alltså tänka sig för innan man andas luften i grottorna i Badgastein. Stråldosen från ett besök blir ungefär lika stor som man normalt får från radon under ett helt år. Men i Badgastein tycks ingen uppfatta detta som ett hälsoproblem – möjligen arbetsmiljön. Personal i radongrottorna har fått årsdoser som är 100, ibland uppåt 1 000 gånger högre än normalt, men inga negativa effekter har uppmärksammats (det hade krävt tusentals anställda för att risken skulle bli synlig).
    Läkarna som arbetar där tycks inte oroa sig. Intressant nog har debatten mer gällt huruvida radon verkligen har en läkande effekt. Men man kan nog, med stöd av en Cochrane abstract (en internationell sammanslutning av läkare som samarbetar för vetenskapligt baserad medicin), inte bortse ifrån att den behagliga värmen, trevliga omvårdnaden och kurortslivet kan bidra till att patienterna känner sig bättre.

Lågdosradon eller tobaksrök?
Det är ingen tvekan om att radon är cancerframkallande. Det som är oklart är om radon i de låga nivåer som finns i bostäder kan öka risken för lungcancer utan bidrag från andra cancerframkallande luftföroreningar.
    Evolutionen har givit oss en hel arsenal av mekanismer som ska skydda våra lungor från normalt förekommande luftföroreningar. Det är väl känt att vårt normala försvar mot olika luftföroreningar skadas av tobaksrök. SSI har skrivit: ”Flera ämnen som ingår i tobaksrök försämrar vårt immunförsvar, vilket kan förklara att celler som strålskadats inte hanteras på rätt sätt av kroppens skyddssystem.”
    Den helt dominerande yttre riskfaktorn för lungcancer är rökning. Tobaksrök tillhör dessutom de enskilt största folkhälsoriskerna i Sverige. Man uppskattar att den bidrar till 5 000–10 000 cancerfall om året i Sverige och dessutom ett stort antal andra sjukdomar. Tobaksrök är utan tvekan ett problem. Men vad finns det som visar att inomhusradon är mer än en teoretisk risk?

En dos-responskurva visar förhållandet mellan dosen av ett ämne och den andel av dem som utsätts för dosen som får en viss given effekt av ämnet. Många skadliga ämnen har tröskelvärden (betecknat med a). Under detta anses risken för skada vara noll. Om man bör räkna med tröskelvärden för cancerframkallande ämnen är sedan länge omdebatterat. Man har helt enkelt otillräckligt med data. Vår säkra kunskap om riskerna med joniserande strålning illustreras i den vänstra kurvan. Hur kurvan ser ut vid låga doser vet man inte. När man ska räkna fram risker måste man göra ett antagande. Två alternativ dominerar debatten. Kurvan i mitten visar LNT-modellen (The linear no-threshold model) – man utgår från den kända kurvan och drar den mot origo. Den högra kurvan visar tröskelvärdesmodellen. Många förordar att man ska räkna med LNT-modellen eftersom man då sannolikt inte undervärderar risken.

190 gånger större cancerrisk med rökning?
I december 2004 publicerades en stor europeisk studie i British Medical Journal, ”poolingstudien”, byggd på mer än 7 000 lungcancerfall. Man hade samlat in uppgifter om radonhalter i de bostäder där de drabbade hade bott 5–35 år före insjuknandet och motsvarande uppgifter för en kontrollgrupp på cirka 14 000 personer. Utifrån detta presenterades en uppskattning av risken att en person ska få lungcancer vid 75 års ålder. Trots stora inneboende osäkerheter i detta slag av epidemiologiska studier var resultatet tydligt. Tobaksrök är farligt, radon och tobaksrök är ännu farligare.
    Men hur är det med radon ensamt? Och hur beskrivs denna risk? I en kritisk kommentar till studien på British Medical Journal’s hemsida sammanfattar Donald J. Higson studiens siffror:
• I total avsaknad av radon är risken för aldrig-rökare respektive rökare 0,41 procent respektive 10,1 procent. Med andra ord, det finns en risk på 0,41 procent som inte har något med radon eller tobaksrök att göra och en tillkommande risk på 9,69 procent från rökning.
• Den ökande risken för aldrig-rökare från radon är omkring 0,06 procent per 100 Bq/m3 upp till 800 Bq/m3.
• Den ökande risken för rökare från radon är omkring 1,5 procent per 100 Bq/m3 upp till 800 Bq/m3.
• Alltså, vid 100 Bq/m3 (som är medelvärdet för radon i studien) är risken för aldrig-rökare från radon 0,06 procent och totalrisken för rökare från kombinationen av rökning och radon 11,2 procent (omkring 190 gånger större).
    Higson föreslår därför att man inte ska tala om en risk av radon i bostäder. Risken är från tobaksrökning, men det finns en synergieffekt från radon. Effekten utan rökning är, menar han, så liten att den är försumbar. (”Without smoking, the effect seems to be so small as to be insignificant”).

Otydligt språkbruk?
Higson invänder uppenbart mot studiens språkbruk och jag kan förstå hans poäng, även om kritiken riktas åt fel håll. Det främsta problemet är nog otydlig informationen till allmänheten. Ett typexempel är Inneboken från 1999, som fick stor spridning, där radon framställs som en risk i nästan samma storleksordning som rökning:
    ”Av 2 700 lungcancerfall årligen i Sverige orsakas större delen av tobaksrökning, medan passiv rökning orsakar 40–80 fall per år och radon i bostäder mellan 400–900 fall per år.”
    Numera anger man visserligen 400–500 lungcancerfall av radon, men det centrala är att 90 procent av dessa är rökare. Ibland är man tydlig med det. Ibland sägs ingenting, ibland framhålls bara i en bisats att endast 50 är ickerökare. Och inte nog med det.
    På 1960-, 70- och 80-talen var tobaksrökning vanligare i Sverige än nu. Alla var rökare. Ingen kunde undgå obehagliga doser av tobaksrök på arbetsplatser, i fikarum, bilar och hem. Fortfarande 1992 visade en enkät att 42 procent av de tillfrågade dagligen utsattes för tobaksrök i miljön.
    Det anses ta 15–40 år från exponering till att lungcancer upptäcks, så rimligtvis har de flesta av de ovannämnda 50 varit utsatta för passiv rökning.
    Språkbruket har utan tvekan varit otydligt. Detta har tidigare vilselett mig. Kan det också ha vilselett allmänhet, media, politiker och beslutfattare hos myndigheter?

”Riskfaktorer” i ställer för ”orsaker”
Det är omöjligt att säkert ange orsaker till lungcancer i enskilda fall (även om orsaken kan förefalla uppenbar om patienten är storrökare). Man talar därför inte gärna om ”orsaker”, utan hellre om ”riskfaktorer”. Siffrorna 400–500 fall respektive 50 fall är alltså inte fall där en läkare har kunnat utpeka en viss orsak. ”Orsakerna” är rent teoretiska, framräknade från epidemiologisk statistik och grundade på antaganden om en viss beräkningsmodell.
    Vid exponering av joniserande strålning i mycket höga doser är riskkurvans (dos-responskurvans) utseende någorlunda känd, se bilden. Men för låga doser vet man inget. Vid beräkningar måste man göra antaganden. Forskarna strider om två etablerade alternativ:
• LNT-modellen
• Tröskelvärdesmodellen
    De 50 fallen, liksom nästan all information vi nås av, bygger på LNT-modellen (the Linear No-
Threshold model), som poolingstudien tyckte sig se stöd för. Den säger att risk-kurvan ska dras linjärt mot origo.
    Enligt ”tröskelvärdesmodellen” ska man inte räkna med någon risk under tröskelvärdet. Man vet givetvis inte om man bör räkna med ett tröskelvärde, och hur stort det i så fall är. Men, som någon sagt, kurvan för aldrig-rökare i poolingstudien visar inte någon märkbar lutning upp till åtminstone 800 Bq/m3.

Forskare och beslutsfattare talar förbi varandra
Ingen ifrågasätter att rökning och radon är en mycket dålig kombination, den ger uppenbart en synergieffekt. Detsamma gäller troligen passiv rökning och radon. Men fortfarande kvarstår frågan om radonrisken för aldrig-rökare i tobaksfria miljöer. Vad ska man tro? Tobaksrök förefaller vara den i särklass allvarligaste ”synergenten” till radon. Kan det finnas fler? Jag hoppas få expertkommentarer och analyser av resultat från andra studier än den europeiska.
    Ibland har det funnits brister i samhällets förmåga att hantera dialogen mellan forskare och beslutsfattare. Risker kan lätt missförstås. På löpsedlar och i politisk diskussion kan olika forskares beräkningar av ”relativ risk” lätt bli ”larmrapporter” och få stor uppmärksamhet.
    I det som numera kallas ”evidensbaserad medicin” försöker man lära läkare och andra att tillämpa vederhäftig vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkarna ska lära sig att inte överreagera på forskningsrapporternas ”relativa risker” var för sig. Man ska eftersträva att bedöma ”absolut risk” och sätta in det i varje enskild människas situation och aktuella riskpanorama. Skräcken för riskfaktorn ska inte få bli mer skadlig än riskfaktorn i sig själv.

Radon i uteluften från en mätning i Norge 2006. Mätningar utfördes på fyra platser i högriskområden och två slumpmässigt valda platser. Tabellen visar årsmedelvärden. Stapeldiagrammet visar årstidsvariationen på den plats som hade högst radonhalt. I rapporten konstateras att ”med en radonhalt i uteluft på uppåt 200 Bq/m3 blir det svårt att reducera radonhalten inomhus till under gällande gränsvärde, oavsett vilka åtgärder som vidtas”.

Kan försiktighetsprincipen åberopas
Man bör självfallet sätta gränsvärden för luftföroreningar med höga säkerhetsmarginaler. Men vad finns det som talar för att inomhusradon ensamt är något mer än en teoretisk risk? Och kan försiktighetsprincipen åberopas utan att samhällets agerande mot tobaksrök framstår som oförsvarligt långsamt och svagt?
    Många anser att kommersiella mät- och saneringsföretag skrämmer upp sina kunder. Andra vänder sig mot rykten som säger att radon är ofarligt. Det behövs ökad klarhet. Om man vill verka i linje med ”evidensbaserad medicin”, och undvika panikåtgärder, vilka råd ska man då ge till enskilda? Vilka riktlinjer ska man ge till samhället?

Hur ska riktvärdet användas?
Gränsvärden för radon i Arbetsmiljöverkets föreskrifter och Boverkets byggregler, BBR, är tvingande. Socialstyrelsens riktvärde är däremot öppet för bedömning i de enskilda fallen.
    Man ska notera att kravet enligt BBR gäller rum eller avskiljbara delar av rum där ”människor vistas mer än tillfälligt”. Källare, korridorer, entréer, värmecentraler, trapphus och liknande berörs alltså inte. Riktvärdet enligt Socialstyrelsens allmänna råd är än mer snävt formulerat, det avser bara utrymmen ”där människor stadigvarande vistas”.
    Det finns många kyrkor, slott, gårdar och andra gamla byggnader, som ska bevaras i sitt nuvarande skick och bibehållas i levande användning. Liksom i Badgastein-grottorna behöver tillfälliga besökare i kyrkor och slott knappast bekymra sig för höga radonhalter. Men de som vistas under lång tid i lokalerna, personal och boende, ska självfallet tänka sig för. Ökad utevistelse, minskat tobaksbruk och vädring är alltid bra.
    Men hur gör man då man i enstaka fall tvingas acceptera högre värden än 200 Bq/m3? Bör man ha olika riktlinjer för barn och vuxna, rökare och ickerökare? Skulle man, som för underjordsarbete, kunna nyansera riktvärdet och ta hänsyn till de tidsperioder man befinner sig i lokaler med olika radonhalter? Skulle kanske, efter läkarundersökning, samma siffra som uppfattas ge trygghet åt gruvarbetare, 2,5 MBqh/m3 och år, också vara acceptabel för kyrkans folk och för dem som huserar i slott, herrgårdar och kulturhus?

Göran Stålbom

Litteratur
Darby, S. m.fl., Radon in homes and risk of lung cancer, BMJ, dec 2004.
Falk, R. & A.-L. Söderman, Radon inomhus och riskerna för lungcancer, Strålskyddsnytt 1/2005.
Inneboken, 1999, utg. av Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen.
Jensen, m.fl., Radon i uteluft. Presentasjon av resultater fra radonmålinger i uteluft i seks utvalgte områder i Norge. Strålevern Rapport 2006:20.
Radonutredningen, SOU 2001:7.
Radon i inomhusluft, Socialstyrelsen, 2005.
Skeri, Niklas, Farligt höga radonhalter i domkyrkan, UNT, 3 nov. 2005.
Strålning – risk och nytta, SSI, 2003.
Vägen till ett radonfritt boende, SSI, 2005.

Fakta/Regler om radon i luft Arbetsmiljöverkets gränsvärde på 400 Bq/m3 gäller i arbetslokaler ovan jord. Gränsvärdet för gruvor och underjordsanläggningar (där det är svårt att kräva 400 Bq/m3) är 2,5 MBqh/m3 och år. Det motsvarar cirka 1 500 Bq/m3 vid en arbetstid av 1 600 timmar per år.     För nybyggnad gäller 200 Bq/m3 enligt BBR. Kravet är inte orimligt, eftersom det normalt är lätt att åstadkomma låga radonvärden vid nybyggnad.     BÄR, Boverkets allmänna råd för ändring av byggnad, ger inte några entydiga råd utan hänvisar till andra myndigheter.     Socialstyrelsen har inga föreskrifter om radon. I ett allmänt råd (SOSFS 1999:22) riktat till tillsynsmyndigheten för bedömning av olägenhet för människors hälsa nämns siffran 200 Bq/m3 som ett riktvärde. Riktvärdet avser bostäder, förskolor, skolor och andra allmänna lokaler. Fram till 2004 hade Socialstyrelsen riktvärdet 400 Bq/m3. Sänkningen till 200 tycks främst vara en följd av ett riksdagsbeslut, grundat på radonutredningen från 2001.     Socialstyrelsens riktvärde på 200 Bq/m3 är inte tvingande. Det är bara ett exempel på ”hur man kan och bör göra”. Det ligger på den enskilde fastighetsägaren, verksamhetsutövaren eller inspektören att göra en egen omdömesfull bedömning i varje enskilt fall.

Fakta/Risken för lungcancer ”Det finns olika typer av primära lungcancrar, som bland annat har olika mikroskopiska utseenden. Skivepitelcancer och småcellig cancer var förr, innan tobaksrökning blev vanlig, sällsynta men är numera två av de vanligaste formerna av cancer. Risken att få dessa former av lungcancer är 10–30 gånger så stor hos storrökare som hos icke-rökare. Även passiv rökning har betydelse för uppkomst av lungcancer. Stora doser radon kan framkalla lungcancer hos gruvarbetare, däremot är det fortfarande oklart om de låga halter som kan finnas i bostadshus kan vara cancerframkallande. Omfattande yrkesexponering för asbest kan framkalla lungcancer. För såväl radon och asbest som andra luftföroreningar av förmodad betydelse för lungcancer gäller dels att deras roll är liten i förhållande till rökningens, dels att de – om de är av betydelse – framför allt är verksamma hos rökare.” Nationalencyklopedin, 1998